Prehrana nakon Whipple-ove operacije

Print Friendly, PDF & Email

 

 

U liječenju raka gušterače i kroničnog pankreatitisa često se vrši operacija klasične pankreatodoudenektomije (Whipple) ili verzija iste sa zadržavanjem pilorusa. Klasični Whipple uklanja glavu gušterače, dio glavnog žučnog voda, žučni mjehur, dvanaesnik, nekoliko centimetara jeujunuma (početnog dijela tankog crijeva) te i dio želuca (oko 50% s pilorusom). Izrađuje se koledokojejunostomija (za ulaz žuči u tanko crijevo), pakreatojejunostomija (za ulaz probavnih enzima u tanko crijevo) i gastrojejunostomija (spoj želudca s tankom crijevom). Kada se zadržava pilorus, nema rezanja želuca, operacija je brža, manji je gubitak krvi, ne dolazi do posljedičnog dumping sindroma te je potencijalno povećana kvaliteta života i nutritivni status nakon operacije. Navedene operacije su kompleksne i vrlo su moguće komplikacije o kojima možete naći više informacija na medicinskim portalima, a što se tiče prehrane bitno je znati da se poremećuje koordinacija probavnog sustava s višestrukim i dugotrajnim nutritivnim komplikacijama.

Gušterača je žlijezda s unutrašnjim i vanjskim izlučivanjem. Proizvodi enzime koji se izlučuju u crijevo i probavljaju hranu (vanjsko – egzokrino izlučivanje), kao i  hormone koji se izlučuju u krv a služe za održavanje šećera u krvi (unutrašnje – endokrino izlučivanje). Stoga je gušterača usko vezana uz prehranu i nutritivni status, a nakon operacije to utječe na: poremećen motilitet probavnog sustava, nedostatno egzokrino izlučivanje gušterače, dijabetes, nutritivne deficijencije i prekomjerni bakterijski rast u tankom crijevu. (1)

zeludac2

Kod poremećenog motiliteta probavnog sustava mogu se pojaviti gastropareza i dumping sindrom. Gastropareza je, kao što sam termin kaže, nestanak motiliteta želuca, a pojavljuje se kod 25-50% pacijenata nakon operacije. Najčešće se samostalno ispravlja u roku od 6 mjeseci. Zbog „paralize“ želudac se usporeno prazni sa sljedećim simptomima: mučnina, povraćanje, smanjenje težine, dehidratacija, nadutost, rani osjećaj sitosti, bol u abdomenu, također dolazi i do neravnoteže elektrolita. U dumping sindromu se radi smanjenog volumena želuca njegov sadržaj nakon obroka ubrzano prazni u tanko crijevo što dovodi do neželjenih simptoma: proljeva, osjećaja sitosti, bolova i grčeva u trbuhu te povraćanja oko 15-30 minuta do dva sata (2) nakon uzimanja hrane i pića, a mogu se javiti slabost, crvenilo kože, vrtoglavica/smušenost i znojenje. (1,2)

Gušterača pri normalnom radu stvara oko 8 šalica izlučevina dnevno koji sadrže probavne enzime i bikarbonat za neutralizaciju želučane kiseline, te stoga zauzima vrlo važnu funkciju u probavi hrane. Budući da se operacijom uklanja dio gušterače (oko 30%) ostatak ne može proizvesti dovoljno enzima za probavu, a dolazi i do inaktiviranja enzima koji se sada više ne luče u dvanaesnik (koji je također odstranjen Whipple-ovom operacijom) već u tanko crijevo. Enzime inaktivira kiseli sadržaj iz želuca kako sada gušterača luči manje bikarbonata i ne stigne ju neutralizirati i stvoriti optimalne uvjete za djelovanje enzima.

Lipaza iz gušterače djeluje sa žuči kako bi se rastvorila i apsorbira mast. U nedostatku lipaze doći će do slabog iskorištavanja masti i vitamina topivih u mastima, proljeva i steatoreje. Enzim proteaza služi u probavi bjelančevina, a između ostalog održava tanko crijevo slobodnim od bakterija, kvasaca i protozoa (3). Nedostatak proteaze može sudjelovati u stvaranju alergija, stvaranju toksičnih tvari zbog nepotpune razgradnje bjelančevina te u povećanju rizika od probavnih infekcija (3).

Osobe oboljele od raka gušterače, a i one nakon Whipple-ovog zahvata vrlo često imaju nedostatak enzima. Liječnici stoga pripisuju probavne enzime, uključujući i enzime gušterače. Simptomi nedostatka enzima gušterače su osjećaj neprobavljenosti hrane, grčevi nakon jela, plinovi u trbuhu, smrdljivi plinovi ili stolica, masna stolica, stolica svijetle, žute ili narančaste boje, česta stolica, mekana stolica, gubitak na težini. (3)

Pankreasna lipaza je posebno osjetljiva na denaturaciju kiselinom i proteolizu, više no što su to ostali njeni enzimi (amilaza i proteaza). Nakon operativnog zahvata miješanje hrane može biti oslabljeno, te enzimi ne mogu prodrijeti u masu hrane. Sve ovo utječe na malapsorpciju masti, što brzo dovodi do gubitka težine. Jednom kada neprobavljena masnoća ostaje u crijevnom sadržaju, uzrokuje proljev i lošu probavu, a osobe doživljavaju nadimanje, vjetrove i abdominalne grčeve.

Oko 25% pacijenata nakon Whipple-ove operacije imat će dugotrajnu malapsorpciju i trebat će uzimati dodatke enzima do kraja života. Neki pacijenti trebaju enzime samo nekoliko mjeseci nakon operacije. Pacijenti koji primaju terapiju zračenjem nakon Whippleove operacije imaju veću vjerojatnost da se pojavi dugotrajna malapsorpcija. Ako se apsorpcija masnoća ne vraća se u normalu niti nakon uzimanja enzima, potrebno je raditi na zaustavljanju proljeva, povratku na zadovoljavajuću prehranu i prevenciju gubitka težine. (3)

Podaci ukazuju da će 20-50% osoba nakon operacije resekcije gušterače dobiti dijabetes. Oko 80% osoba s rakom gušterače ima dijabetes i prije dijagnoze. Stoga je terapija inzulinom, mjerenje razine šećera u krvi i edukacija o dijabetesu ključan dio za kvalitetu življenja nakon operacije.

Nutritivni nedostatci su česti i prolaze nezapaženi, posebno kada su prisutne druge komplikacije. Nutritivne deficijencije nastaju radi nedostatnog unosa, loše apsorpcije ili slabe probave nutrijenata. Probavni sustav nakon operacije ima smanjenu produkciju gastrina, kolecistokinina i sekretina što dovodi do smanjene sekrecije bikarbonata i nedovoljne neutralizacije želučane kiseline. Duodenum i proksimalni jejunum su važna mjesta za apsorpciju željeza, folata, masnih kiselina, proteina i elemenata u tragovima. Zaobilaženje ovog dijela tankog crijeva može rezultirati smanjenom apsorpcijom željeza, kalcija, cinka, bakra i selena. Neke studije pokazuju deficijenciju selena, 25-OHD (vitamina D) i alfa-tokoferola. Često su prisutni simptomi nedostatka cinka (enteropatski akrodermatitis, slabo zacjeljivanje rana, fotofobija, zamagljeni noćni vid, glositis).

Whipple-ovom operacijom se stvara slijepi završetak u kojemu je moguće ugnježđenje bakterija koje tu inače nisu prisutne. Prekomjerni bakterijski rast u tankom crijevu je vrlo čest, a uključuje mučninu, plinove, napuhnutost, proljev (radi dekonjugacije žučnih soli), loše iskorištavanje hranjivih sastojaka, nedostatak vitamina B12 i povišenu razinu folata. (1) Prekomjerni bakterijski rast se često ne prepoznaje zbog neugodnih nespecifičnih simptoma (plinovi, podrigivanje, inkontinencija stolice isl.) koji znatno smanjuju kvalitetu života. Tretman antibioticima širokog spektra je efektivan, ali je kod nekih pacijenata potrebno više uzastopnih terapija.

PREHRANA

Nakon operacije, ako je moguće, nabolje je odmah prijeći na enteralnu prehranu – na usta, čime se poboljšava zarašćivanje i funkcionalnost probavnog sustava te smanjuje boravak u bolnici i posljedične komplikacije. Parenteralna prehrana – koja zaobilazi probavni sustav, asocirana je s povećanom pojavom pankreasnih fistula, krvarenjem i infekcijama. (1)

Uzimanje hrane započinje najranije 1-2 dana nakon operacije s bistrim tekućinama, a napreduje se do uobičajene prehrane u 4-5 danu.

Tretman malnutricije i gastrointestinalnih simptoma su esencijalni za kvalitetu života pacijenta nakon operacije.

Iako svaka osoba ima posebne nutritivne potrebe ovdje su navedene općenite smjernice. Prehranom treba zadovoljiti unos kalorija i bjelančevina. Važno je unositi dovoljno tekućine (izbjegavati dehidriranost provjerom boje urina, koji u toku dana treba biti svjetlije boje). Posebna dijeta nakon zahvata najčešće nije potrebna, ali se treba prilagoditi kako bi se djelovalo na specifične simptome koji se javljaju kod pacijenata. Alkohol je zabranjen, ne smije se uzimati kava (ako uzrokuje bilo kakve smetnje), oštri začini, koncentrirani slatki napitci, te je zabranjeno pušenje (4).

Kratkoročne smjernice nakon operacije gušterače (2):

  1. ako osoba ima jejunostomiju, hranjenje je kontinuirano, a kasnije samo noću;
  2. započinje se prehrana na usta s bistrim tekućinama, i napreduje se do krute hrane;
  3. jedu se češći i manji obroci;
  4. izbjegava se masna i pržena hrana;
  5. ograničava se konzumacija sirovog voća i povrća u početku; a postepeno se povećava kako se podnosi do količine od 2,5 šalice voća i povrća dnevno.

Dugoročne smjernice nakon operacije gušterače su sljedeće:

Obavezno je potrebno uzimati 6-8 manjih obroka i međuobroka dnevno ako se osobe žale na brzu sitost, mučninu i povraćanje (mučnima i smanjeni apetit se javljaju u 30% osoba nakon operacije). Manji obroci se lakše probavljaju. Hranu treba dobro prožvakati i izbjegavati prejedanje. Razmak između obroka mora biti 2-3 sata. Nastavlja se izbjegavati ili se na najmanju moguću mjeru smanjuje pržena i masna hrana (2). Potrebno je piti 6-12 šalica tekućine dnevno jer nedostatak tekućine dovodi do umora, smušenosti i mučnine. Uz obroke može se popiti nekoliko gutljaja tekućine, ali ne previše jer bi to moglo uzrokovati sitost ili mučninu. Tekućine je najbolje piti jedan sat prije ili poslije obroka. Dobro je piti tekućine koje sadrže kalorije, nutrijente i proteine kao što su voćni sokovi, smutiji (izmiksano svježe voće) ili tekući obroci. Oni se mogu piti u manjim količinama i za vrijeme obroka. Moguće je kupiti i komercijalne proizvode koji zamjenjuju obroke (prašak koji se promiješa s vodom, sokom ili mlijekom) (2). Ako osoba ima mučninu ili ima prazan želudac, bolje se toleriraju zalogaji suhe hrane nego tekućina. Treba uzimati i lijekove antacide (za sniženje kiseline u želucu) ako su propisani od liječnika.

Ako postoji gastropareza (usporeno pražnjenje želuca):

Pomažu mali obroci, više puta dnevno uz fokusiranje na tekuće obroke. Kod gastropareze potrebno je nadoknađivati tekućinu i elektrolite. Od lijekova se koriste prokinetici (eritromicin, metoklopramid) i antiemetici. Moguće je analizom provjeriti prisutnost deficijencije vitamina i minerala te ih ispraviti suplementiranjem. Na gastroparezu utječe i povišena razina glukoze u krvi (dijabetična gastropareza nije nikakva rijetkost u loše liječenih i neliječenih dijabetičara (4), stoga glukoza u krvi treba biti ispod 11 mmol/lit tako da se maksimizira pražnjenje želuca)(1). Može pomoći i tretiranje prekomjernog bakterijskog rasta u tankom crijevu.

Ako postoji dumping sindrom:

Važna je edukacija pacijenata: mali i česti obroci, izbjegavanje koncentriranih, rafiniranih ili jednostavnih ugljikohidrata (2).

Ako postoji nedostatno lučenje probavnih enzima gušterače:

Potrebno je uzimati probavne enzime kada su prisutni klinički simptomi njihovog nedostatka, posebno lipaze. Kada nedostaje lipaza stolica je blijede boje, masna, voluminozna, intenzivnog i neugodnog mirisa. Brzo dolazi do gubitka težine i nedostatka vitamina topivih u mastima kao i minerala. Znakovi steatoreje (masti u stolici) mogu biti maskirani dugotrajnim uzimanjem opioida i lijekova protiv dijareje, stoga steatoreja može biti prisutna i kod formirane stolice. Masnoće u stolici se mogu odrediti testiranjem, te ako se ustanovi da više od 7% od ukupne konzumirane masnoće završi neprobavljeno, to ukazuje na malapsorpciju. (1)

Prehrana treba zadovoljavati nutritivne potrebe, ali izbjegavanjem masti lako utječemo na smanjenje težine što nije poželjno. Pacijenti s nedostatnim lučenjem probavnih enzima gušterače najčešće doživljavaju olakšanje s adekvatnim suplementacijom enzima.

U tretmanu insuficijencije gušterače, enzimi se uzimaju u svim obrocima koji sadrže masnoće (meso, mliječni proizvodi, kruh, deserti). Enzimi se konzumiraju tijekom obroka: na početku i u razmacima kroz jelo; enzimi neće odraditi svoju funkciju ako ih se zaboravi ili uzme na kraju jela. Progutaju se intaktne kapsule s tekućinom za vrijeme jela. Kako je većina tableta zaštićena da se ne otopi u želucu ne smiju se gnječiti i gristi. Treba paziti da se ne drže dugo u ustima, jer neke mogu započeti probavu sluznice pa može doći do stvaranja čireva u ustima, usnama ili jeziku. Ako je teško progutati kapsule, mogu se otvoriti i dodati u žlicu hrane koju nije potrebno žvakati (sok od jabuke, želatina, izmiksana marelica, izmiksana banana, pire). Enzimi se obično ne smiju miješati s mlijekom, sladoledom ili drugim mliječnim proizvodima, koji imaju viši pH koji može otopiti ovojnice i smanjiti aktivnost enzima prije no što stignu do želuca. (3)

Na tržištu se mogu naći obložene mikrosfere enzima koje su zaštićene od želučane kiseline, to im omogućuje da se rastvaraju u tankom crijevu u kontaktu s hranom.

U zdravom organizmu lipaza se izlučuje nakon obroka brzinom 2000-4000 I.J./minutu, stoga bi doziranje enzima gušterače trebalo što više naličiti fiziološkom. (1) Započinje se s najmanjom potrebnom dozom koja se podešava ovisno o insuficijenciji gušterače, tijekom vremena se doza također može mijenjati. Većina osoba uzima 10.000-20.000 I.J. lipaze za međuobroke i 20.000-40.000 I.J. lipaze za obroke. Obično se ne prelazi 2.500 I.J. lipaze po kilogramu tjelesne mase po obroku. Primjerice, ako osoba ima 68 kg, može sigurno uzeti 170.000 I.J. lipaze za jedan obrok.

Nuspojava uzimanja enzima je konstipacija. Rjeđe mogu izazvati mučninu, grčeve i proljev. Enzimi gušterače mogu uzrokovati smanjenu apsorpciju soli željeza.

Enzimi pankreasa se dobivaju iz svinja. Efikasnost nekih enzima poboljšava se korištenjem antacida. Drugima se smanjuje aktivnost ako se uzimaju s kalcijevim ili magnezijevim antacidima, stoga treba pročitati upute na lijeku koji je pripisan. (3)

Od masti koje dobivamo putem hrane najbolje se podnose maslinovo ulje, ulje od kikirikija, orašasto voće, sjemenke i avokado. (2) Dobra su i ulja koja sadrže trigliceride srednjeg lanca jer pomažu u kontroli gubitka težine kod osoba s nekontroliranom malapsorpcijom. To su ulja koja zaobilaze uobičajen način apsorpcije i brzo se apsorbiraju, a izvori su kokosova mast, palmino ulje i maslac. Ulja triglicerida srednje dugog lanca dodaju se u neke suplemente ili se mogu zasebno kupiti. Pomažu kod dobivanja težine, povećavaju snagu i kvalitetu života. (3)

Ako je prisutan dijabetes:

Treba slijediti prehrambene upute za dijabetičku prehranu, i savjetovati se s endokrinologom za terapiju inzulinom. Važna je edukacija s prepoznavanjem simptoma dijabetesa. Ako je prisutna intolerancija glukoze simptome na koje treba paziti su žeđ, često mokrenje, zamagljeni vid i umor, a od hrane treba izbjegavati koncentrirane, rafinirane ili jednostavne ugljikohidrate (2).

Ako postoje nutritivni deficiti:

Za mnoge pacijente zdrava prehrana uključuje nemasno meso, leguminoze, cijelo-zrnate žitarice, mliječne proizvode, voće i povrće, odnosno može se preporučiti i vegetarijanska prehrana. Preporučuje se testiranje statusa vitamina i minerala: vitamin B12 (testira se 25OHD u krvi ili metilmalonska kiselina), folat, željezo (testira se feritin), cink. Ako se utvrdi nedostatak potrebno je suplementirati ono što nedostaje, a to su najčešće vitamini topivi u mastima (A, D, E, K) i neki minerali (Ca, Fe). Ako se kod pacijenta prepozna nekoliko nutritivnih deficijencija, za pretpostaviti je da su prisutne i druge te ih je potrebno skupno rješavati (multivitamin + multimineral). Suplementacija se može provoditi komercijalnim pripravnicima, ali se velika deficijencija tretira uz megadoze i liječnički nadzor. Kada se postigne optimalna količina u serumu, treba se paziti da se ne pre-suplementira.

Najčešći je dodatak sljedećih vitamina i minerala:

-vitamin B1 tiamin (ako je prisutna jaka malnutricija ili ako osoba konzumira alkohol) suplementacija se provodi sa 100-200 mg dnevno IV tri do pet dana; zatim prijelaz na 100 mg dnevno per os 5-7 dana; veće IV doze ako pacijent ima i dalje simptome (1)

-vitamin A (simptomi: noćno lijepilo, dermatitis)

-vitamin D3 600-1000 I.J./dan

-vitamin E (simptomi: smetnje u vidu, smetnje u hodu i držanju)

-vitamin K (simptomi: krvarenje, bolovi u želucu, kalcifikacija hrskavice, ateroskleroza)

-kalcij 500-1000 mg/dan

-cink (ako je prisutan dugotrajni proljev sa simptomima dermatitisa, glositisa i stomatitisa) suplementacija se vrši s 220 mg cink sulfata četiri tjedana uz zaustavljanje proljeva lijekovima (1)

-bakar (simptomi: neuropatija, smetnje u hodu i držanju)

-selen (simptomi: kardiomiopatija, hipertiroidizam)

Ako postoji prekomjerni bakterijski rast u tankom crijevu:

Ako se podnose, potrebno je unositi probiotike i hranu koja stimulira rast povoljne mikroflore u probavnom sustavu. To su razni fermentirani napitci, kiseli kupus i sl. Dugotrajni proljev može biti uzrokovan bakterijom Clostridium difficile – koja se može odrediti u uzorku stolice; ako se pronađe, potrebno ju je suzbiti antibioticima.

Ostalo:

Oboljeli bi trebali voditi dnevnik prehrane gdje je poželjno upisivati što se jede, doziranje probavnih enzima u toku obroka, tjelesnu težinu, frekvenciju stolice te mjerenja glukoze u krvi (ako se mjeri). Ove informacije mogu poslužiti liječniku i nutricionistu za praćenje prehrane i napretka nakon operacije, te kao pomoć pri daljnjem savjetovanju i sastavljanju individualnih preporuka (2).

Pažnju treba obratiti ako se osobe od ranije žale na intoleranciju laktoze – ako su prisutni klasični simptomi intolerancije, treba izbaciti hranu koja sadrži laktozu (mlijeko), dok se obično podnose manje masni fermentirani mliječni proizvodi.

Ako osoba ima anemiju, liječnik treba pripisati suplemente željeza ili injekcije vitamina B12.

Fizička aktivnost je važna za održavanje optimalnog zdravlja i preporučuje se minimalno 30 minuta hodanja svakog dana.

Izvori:
1. Carol Rees Parrish: Post-Whipple: A Practical Approach to Nutrition Managament. Nutrition issues in Gastroenterology, Series # 108. August 2012.
2. Pancreatic cancer action network. Nutrition following pancreatic surgery. Pancan.org, pristupljeno 29.10.2015.
3. Pancreatic cancer action network. Panreatic enzymes. Pancan.org, pristupljeno 29.10.2015.
4. Roko Živković. Dijetetoterapija. Medicinska biblioteka, Naprijed 1994.